Утверждена
Постановлением
Правления Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 31.07.2006 N 192п

                                                   ┌─────────────┐
Форма АДВ-1                            Код по ОКУД │             │
                                                   └─────────────┘

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия  _________________________                              │
│Имя      _________________________                              │
│Отчество _________________________                              │
│Пол      ___ (м/ж)                                              │
│Дата рождения "__" _____________ ____ года                      │
│Место рождения:                                                 │
│   город (село, дер., ...) __________________________________   │
│   район                   __________________________________   │
│   область                                                      │
│   (край, респ., ...)      __________________________________   │
│   страна                  __________________________________   │
│Гражданство                __________________________________   │
│Адрес постоянного места жительства                              │
│Адрес        индекс ______ адрес ____________________________   │
│регистрации  ________________________________________________   │
│             ________________________________________________   │
│Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   │
│жительства   ________________________________________________   │
│фактический  ________________________________________________   │
│              (заполнять при отличии от адреса регистрации)     │
│Телефоны     ________________________________________________   │
│                          (домашний и/или рабочий)              │
│Документ, удостоверяющий личность                               │
│Вид документа _______________________________________________   │
│                   (указать название документа: паспорт,        │
│                      удостоверение личности и др.)             │
│Серия, номер ___________________ ____________________________   │
│Дата выдачи "__" _______________ ____ года                      │
│Кем выдан    ________________________________________________   │
│             ________________________________________________   │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения                    Личная подпись
"__" ___________ ____ года         застрахованного лица __________